Rotator Manşet Yaralanması

Hastalık Hakkında

Rotator manşet (supraspinatus, infraspinatus, teres minör, subskapularis) glenohumeral eklemi dinamik olarak stabilize eden dört kas-tendon birimidir. Yaralanmalar tendinopati, parsiyel yırtık ve tam kat yırtık spektrumunda değerlendirilir. Supraspinatus en sık etkilenen tendondur (%95). 50 yaş üstünde asemptomatik yırtık prevalansı %20-50'dir. Egzersiz temelli rehabilitasyon birçok hasta için cerrahiye eşdeğer sonuç verir (Kuhn 2013).

Patofizyoloji

Rotator manşet tendinopatisinde intrinsik (dejeneratif) ve ekstrinsik (impingement) mekanizmalar rol oynar. İntrinsik mekanizma: supraspinatus tendonunun kritik hipoperfüze zonunda (insersiyonun 1-1.5 cm proksimali) repetitif mekanik yük ile tendon matriks dejenerasyonu başlar. Ekstrinsik mekanizma: subakromiyal alanda korakoakromiyal arkus altında tendon sıkışması (Neer impingement). Kalsifik tendinit'te hidroksiapatit kristalleri tendon içinde birikir.

Tanı Yöntemleri

• Jobe (empty can) testi — supraspinatus (%77 sensitif)
• Infraspinatus testi (dış rotasyonda rezistans) — infraspinatus
• Lift-off testi (Gerber) — subskapularis
• Neer impingement testi (pasif fleksiyonda subakromiyal ağrı)
• Hawkins-Kennedy impingement testi (iç rotasyonda subakromiyal ağrı)
• Omuz ultrasonografisi (tendon kalınlığı, yırtık boyutu — maliyet-etkin ilk inceleme)
• Omuz MRG (yırtık boyutu, kas atrofisi, retraksiyonu — cerrahi planlama)

Risk Faktörleri

• Yaş >50 (en güçlü risk faktörü — dejeneratif değişiklikler)
• Tekrarlayan baş üstü aktiviteler (yüzme, voleybol, tenis, badminton, boya-badana)
• Omuz impingement sendromu (kronik subakromiyal sıkışma)
• Dominant üst ekstremite (daha fazla mekanik yük)
• Sigara kullanımı (tendon perfüzyonunu azaltır, iyileşmeyi bozar)
• Diyabet (tendinopatiye yatkınlık 3-5 kat artmış)

Belirtiler

• Omuz ağrısı (lateral deltoid bölge — özellikle gece ağrısı, uyandırıcı)
• Kolun yana 60-120° kaldırılmasında ağrı (painful arc — subakromiyal sıkışma)
• Omuz zayıflığı (tam kat yırtıklarda — kolun kaldırılmasında güç kaybı, lag sign pozitif)
• Krepitasyon (subakromiyal bölgede hareketle ses)
• İnsidiyöz başlangıç (tendinopati/dejeneratif) veya akut travma sonrası ani kayıp

Nedenleri

• Tekrarlayan baş üstü hareketler (spor, iş — overuse)
• Akut travma (düşme, direkt darbe — özellikle >40 yaşta tam kat yırtık riski)
• Subakromiyal impingement (kemik spur, akromiyon morfolojisi — Bigliani tip III)
• Yaşa bağlı intrinsik tendon dejenerasyonu
• İnstabiliteye bağlı sekonder impingement (genç sporcularda)

Tedavi Yöntemleri

• Egzersiz temelli rehabilitasyon (birinci basamak — rotator cuff ve skapular stabilizatörler)
• Skapular stabilizasyon: alt trapez, orta trapez, serratus anterior güçlendirme
• Eksantrik rotator manşet eğitimi (supraspinatus, dış rotatörler)
• Posterior kapsül germe: sleeper stretch ve cross-body addüksiyon
• Manuel terapi: glenohumeral mobilizasyon, yumuşak doku teknikleri
• Subakromiyal kortikosteroid enjeksiyonu (kısa vadeli ağrı kontrolü — rehabilitasyona geçişi kolaylaştırır)
• Artroskopik subakromiyal dekompresyon (dirençli impingement'ta)
• Artroskopik rotator cuff tamiri (fonksiyonel tam kat yırtıklarda — genç, aktif hastalar)

Önerilen Egzersizler

Prognoz

Tendinopati ve parsiyel yırtıklarda rehabilitasyon ile %70-80 hasta cerrahiye ihtiyaç duymaz. Tam kat yırtık tamiri sonrası %85-95 fonksiyonel sonuç mükemmeldir. 65+ yaşta masif retrakte yırtıklarda ters omuz protezi uygun bir seçenek olabilir.

Akademik Kaynaklar

1. Kuhn JE, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(10):1371-1379.
2. Reinold MM, et al. Electromyographic analysis of the rotator cuff and deltoid musculature during common shoulder external rotation exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34(7):385-394.
3. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: assessment, management and uncertainties. Man Ther. 2016;23:57-68.