Kalp Yetmezliği Rehabilitasyonu

Hastalık Hakkında

Kalp yetmezliği (KY), yapısal veya fonksiyonel kardiyak bozukluk nedeniyle kalbin dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak düzeyde kan pompalayamamasıdır. NYHA (New York Heart Association) sınıflamasına göre I-IV fonksiyonel sınıfta değerlendirilir. Kardiyak rehabilitasyon (faz I-III) mortalite, hastane yatışı ve yaşam kalitesi üzerinde kanıtlanmış faydalar sağlar (Cochrane 2019).

Patofizyoloji

KY'de Frank-Starling mekanizmasının yetersiz kalması sonucu kardiyak output azalır. Nörohormonal aktivasyon (RAAS, sempatik sinir sistemi) kompanzatuar mekanizma olarak başlar ancak uzun vadede zararlı hale gelir: Anjiyotensin II ve aldosteron miyokard fibrozunu ve remodelingi artırır. Sempatik aktivasyon taşikardiyi ve miyokardiyal oksijen tüketimini yükseltir. Periferik kas değişiklikleri (mitokondriyal disfonksiyon, oksidatif enzim azalması, tip II lif kaybı) egzersiz intoleransının anahtar mekanizmasıdır.

Tanı Yöntemleri

• Ekokardiyografi (ejeksiyon fraksiyonu — HFrEF: EF ≤%40, HFpEF: EF ≥%50, HFmrEF: EF %41-49)
• BNP / NT-proBNP seviyeleri (BNP >100 pg/mL veya NT-proBNP >300 pg/mL → KY düşündürür)
• NYHA fonksiyonel sınıflama (I: asemptomatik; II: orta efor dispnesi; III: hafif efor dispnesi; IV: istirahat dispnesi)
• Kardiyopulmoner egzersiz testi (CPET — VO2peak: prognoz ve rehabilitasyon planlaması)
• 6 Dakika Yürüme Testi (6DYT — fonksiyonel kapasite tahmini)
• Göğüs grafisi (kardiyomegali, pulmoner konjesyon)

Risk Faktörleri

• Koroner arter hastalığı (en sık neden — miyokard infarktüsü sonrası)
• Hipertansiyon (kronik basınç yüklenmesi → sol ventrikül hipertrofisi → diyastolik disfonksiyon)
• Diabetes mellitus (diabetik kardiyomiyopati)
• Kapak hastalıkları (aort stenozu, mitral yetmezliği)
• Alkol (>14 birim/hafta — alkol kardiyomiyopatisi)
• Kardiyotoksik kemoterapi (antrasiklinler — doksorubisin)
• Ailede dilate kardiyomiyopati (genetik — %30-48 ailesel)

Belirtiler

• Efor dispnesi (NYHA II-III) veya istirahat dispnesi (NYHA IV)
• Egzersiz intoleransı (VO2peak düşüşü — periferik + santral yakınma)
• Yorgunluk ve güçsüzlük (periferik kas disfonksiyonu)
• Ortopne (yatınca artan dispne — yastık sayısı ile şiddeti belirlenir)
• Paroksismal nokturnal dispne (gece uyanarak nefes alma)
• Periferik ödem (ayak bileği, pretibial — sağ kalp yetmezliğinde belirgin)
• Kilo artışı (sıvı retansiyonu — günlük tartı izlemi önemli)

Nedenleri

• İskemik kardiyomiyopati (koroner arter hastalığı — en sık neden %50-70)
• Hipertansif kalp hastalığı
• Dilate kardiyomiyopati (idiopatik veya ailesel)
• Kapak hastalıkları
• Alkol ve kardiyotoksik ajanlar
• Miyokardit (viral — Coxsackie B, parvovirus B19)

Tedavi Yöntemleri

• Kardiyak rehabilitasyon — Faz I (hastane içi erken mobilizasyon)
• Faz II: Ayaktan süpervize egzersiz programı (8-12 hafta, haftada 2-3 seans)
• Faz III: Toplum bazlı sürdürme programı (yaşam boyu)
• Aerobik egzersiz (sürekli orta yoğunluk veya yüksek yoğunluklu interval eğitim — HIIT)
• Direnç egzersizleri (düşük-orta yoğunluk, 10-15 rep, 1-3 set, haftada 2-3 gün)
• Solunum kas eğitimi (inspiratuar kas zayıflığı olan hastalarda — MIP <%70 beklenen)
• Hasta eğitimi (semptom izlemi, sıvı-tuz kısıtlaması, ilaç uyumu, günlük tartı)
• Telerehabilitasyon (ev bazlı uzaktan monitörize egzersiz — pandemi sonrası kanıt artışı)
• Yaşam tarzı modifikasyonu (sigara bırakma, alkol kısıtlaması, DASH diyeti)

Önerilen Egzersizler

Prognoz

Egzersiz-bazlı kardiyak rehabilitasyon KY'de mortaliteyi %20 ve hastane yatışını %28 azaltır (ExTraMATCH meta-analiz). VO2peak en güçlü bağımsız prognoz belirleyicisidir. <14 mL/kg/dk kötü prognoz gösterir.

Akademik Kaynaklar

1. Long L, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(1):CD003331.
2. Piepoli MF, et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. Eur J Heart Fail. 2011;13(4):347-357.
3. O'Connor CM, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic HF: HF-ACTION RCT. JAMA. 2009;301(14):1439-1450.
4. Taylor RS, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. ExTraMATCH II meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2019;21(1):3-14.