Fibromiyalji Sendromu (FMS)

Hastalık Hakkında

Fibromiyalji sendromu (FMS), yaygın kronik kas-iskelet ağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu ve bilişsel disfonksiyon (fibro-fog) ile karakterize merkezi sensitizasyon sendromudur. 2010/2011 ACR (American College of Rheumatology) kriterleri ile tanı konur. Kadınlarda 7-9 kat daha sık görülür. Aerobik egzersiz 2017 EULAR kılavuzunda tek ilaç-dışı 'güçlü' öneri düzeyinde tedavidir.

Patofizyoloji

FMS'de santral sensitizasyon ana patofizyolojik mekanizmadır: omurilik ve beyindeki ağrı işleme merkezlerinde nosiseptif nöronların sensitivitesi artar (wind-up fenomeni). Desandan ağrı inhibisyon sistemleri (serotonin, noradrenalin aracılı) yetersiz kalır. Beyin-omurilik sıvısında substance P düzeyi 3 kat yüksektir. Fonksiyonel MRG'de ağrı matriksinde (ACC, insüler korteks, S1/S2) abartılı aktivasyon gösterilmiştir. Uyku paterni bozulur (alfa-delta intrüzyonu: derin uyku sırasında alfa dalgası girişimi → restoratif olmayan uyku).

Tanı Yöntemleri

• 2010/2011 ACR Tanı Kriterleri (WPI ≥7 + SSS ≥5 VEYA WPI 4-6 + SSS ≥9 — hassas nokta sayımı yerine)
• WPI (Widespread Pain Index — 19 bölgede ağrı varlığı: 0-19 puan)
• SSS (Symptom Severity Scale — yorgunluk, uykusuzluk, bilişsel sorunlar: 0-12 puan)
• FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire — yaşam kalitesi ve fonksiyon ölçümü)
• Laboratuvar (ayırıcı tanı): TSH, ESR, CRP, vitamin D, tam kan (normal çıkması beklenir)
• İnflamatuar ve otoimmün hastalık ekartasyonu (RA, SLE, hipotiroidizm, PMR ayırıcı tanısı)

Risk Faktörleri

• Kadın cinsiyet (kadın:erkek oranı 7-9:1)
• 30-50 yaş arası başlangıç
• Fiziksel veya emosyonel travma öyküsü (tetikleyici faktör — %50-70 hastada)
• Genetik yatkınlık (birinci derece akrabada FMS — risk 8 kat artmış; 5-HTT, COMT polimorfizmleri)
• Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar (depresyon %30-50, anksiyete %20-40)
• Diğer santral sensitizasyon sendromları (IBS, TME bozukluğu, migren, interstisyel sistit)
• Uyku bozuklukları (obstrüktif uyku apnesi dahil)

Belirtiler

• Yaygın kronik kas-iskelet ağrısı (en az 3 aylık süre — vücudun her iki yarısı, bel üstü ve altı)
• Kronik yorgunluk (hastaların %80-90'ında — sabah uyanınca 'hiç dinlenmemiş' hissi)
• Restoratif olmayan uyku (alfa-delta intrüzyonu — derin uyku bozukluğu)
• Bilişsel disfonksiyon / fibro-fog (dikkat, bellek, kelime bulma güçlüğü — hastaların %70'inde)
• Yaygın hassas noktalar (artık tanı kriteri değil, ancak klinik muayenede yaygın allodini)
• Eşlik eden: baş ağrısı (%50), IBS (%40-70), TME bozukluğu (%30), paresteziler (%50)

Nedenleri

• Merkezi sensitizasyon (omurilik ve beyin düzeyinde ağrı işleme bozukluğu — temel mekanizma)
• Desandan inhibisyon yetersizliği (serotonin ve noradrenalin sinyal bozukluğu)
• Genetik yatkınlık (ağrı duyarlılığını artıran gen polimorfizmleri)
• Tetikleyici faktörler: fiziksel travma, emosyonel stres, enfeksiyon, cerrahi
• Uyku-ağrı kısır döngüsü (bozuk uyku → düşük ağrı eşiği → artan ağrı → bozuk uyku)

Tedavi Yöntemleri

• Aerobik egzersiz programı (EULAR 2017: tek 'güçlü' ilaç-dışı öneri — haftada 2-3 gün, 20-30 dk, orta yoğunluk)
• Akuatik egzersiz / sıcak su terapisi (ağrı ve hassas noktaları azaltmada etkili — Cochrane 2014)
• Progresif güçlendirme (%40-80 1RM — kas gücü artışı ile ağrı ve yorgunluk azalması)
• Bilişsel Davranışçı Terapi (KBT) — ağrı algısı, katastrofize etme ve başa çıkma stratejileri
• Uyku hijyeni eğitimi (düzenli uyku-uyanma saati, ekran maruziyeti azaltma, melatonin)
• Stres yönetimi (mindfulness-based stress reduction — 8 haftalık program)
• Yoga ve tai chi (RCT kanıtı: ağrı, yorgunluk ve yaşam kalitesinde anlamlı iyileşme)
• Hasta eğitimi (hastalık doğası, beklenti yönetimi — pasif tedavi beklentisini azaltma)
• Farmakoloji: duloksetin, pregabalin, amitriptilin (kanıta dayalı — uyku, ağrı, yorgunluk)

Önerilen Egzersizler

Prognoz

FMS kronik bir durumdur ancak semptomlar egzersiz ve psikolojik müdahaleler ile anlamlı şekilde yönetilebilir. Egzersiz çalışmaları ağrıda %20-30, yorgunlukta %15-25 azalma göstermiştir. KBT ile birleştirildiğinde etkisi artar. Tam remisyon nadir (%10-25) ancak semptom kontrolü ve fonksiyonel iyileşme mümkündür.

Akademik Kaynaklar

1. Macfarlane GJ, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017;76(2):318-328.
2. Bidonde J, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD011336.
3. Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014;311(15):1547-1555.
4. Häuser W, et al. Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia: a meta-analysis. Arthritis Care Res. 2009;61(2):216-224.