Aşil Tendonu Yaralanması

Hastalık Hakkında

Aşil tendonu insan vücudunun en güçlü ve en kalın tendonudur (gastrocnemius + soleus → kalkaneus). Aşil tendinopatisi ve Aşil tendon rüptürü iki ana klinik tablo oluşturur. Tendinopatide Alfredson eksantrik egzersiz protokolü altın standart konsarvatif tedavidir (1998'den beri). Rüptür genellikle 30-50 yaş rekreasyonel sporcularda görülür.

Patofizyoloji

Aşil tendinopatisinde tendon kollajen yapısı bozulur: Tip I kollajen azalır, tip III kollajen artar (dezorganize, zayıf). Neovaskülarizasyon ve sinir ingrowth ağrının kaynağıdır. Glutamat ve Substance P düzeyleri artar. Gerçek inflamasyon değil, dejeneratif süreçtir (tendinosis). Rüptürde genellikle hipoperfüze bölge (insersiyonun 2-6 cm proksimali — watershed alanı) zemininde akut mekanik yük ile kopma gerçekleşir.

Tanı Yöntemleri

• Thompson (Simmonds) testi — rüptür tanısında (%96 sensitif): baldır sıkıldığında plantar fleksiyon yanıtı yok
• Palpasyonda tendon gap (rüptürde) veya fusiform kalınlaşma (tendinopatide)
• Royal London Hospital testi (tendinopati — dorsifleksiyonda ağrı azalır)
• Ultrasonografi (tendon kalınlığı, neovaskülarizasyon, fibril dezorganizasyonu, rüptür gap mesafesi)
• MRG (parsiyel/komplet rüptür ayırımı, intratendinöz patoloji)

Risk Faktörleri

• Koşu sporları (koşucularda insidans %6-17)
• Erkek cinsiyet (rüptür oranı erkeklerde 6 kat fazla)
• 30-50 yaş arası rekreasyonel sporcular (rüptür pik yaşı)
• Ani yük artışı (training load error — aşırı hızlı progresyon)
• Fluorokinolon antibiyotik kullanımı (tendon kollajen sentezini bozar — ciprofloksasin)
• Kortikosteroid enjeksiyonu öyküsü (rüptür riski artışı)
• Diabetes mellitus ve hipotiroidizm

Belirtiler

• Topuk arkasında insersiyonun 2-6 cm proksimalinde ağrı (mid-portion tendinopati)
• Sabah ilk adımlarda sertlik ve ağrı (15-30 dk içinde azalır)
• Aktiviteyle ağrı artışı, ısınmayla geçici rahatlama (runner's paradox)
• Tendon kalınlaşması ve hassasiyeti
• Tam rüptürde: ani şiddetli ağrı ('tekme yedim' hissi), pop sesi, parmak ucunda yükselememe

Nedenleri

• Aşırı kullanım ve tekrarlayan mekanik yüklenme (running overuse — en sık)
• Ani yük artışı (training volume veya intensite hatası)
• Gastrocnemius-soleus kompleksinin esneklik yetersizliği
• Yetersiz ısınma ve soğuma
• Uygun olmayan ayakkabı (azalmış topuk yüksekliği)
• Biyomekanik faktörler (aşırı pronasyon, düz taban)

Tedavi Yöntemleri

• Alfredson eksantrik egzersiz protokolü (3x15 rep, günde 2 kez, 12 hafta — altın standart tendinopatide)
• Heavy Slow Resistance (HSR) eğitimi (Kongsgaard 2009 — eksantriğe alternatif, yüksek hasta uyumu)
• Izometrik egzersiz (ağrı inhibisyonu — 45 sn hold, 5 rep — akut ağrı döneminde başlangıç)
• Kademeli yük artışı (load management — tendon kapasitesine uygun progresyon)
• Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT) — dirençli tendinopatide
• Ayakkabı modifikasyonu ve topuk yükseltici (tendon gerilimini azaltma)
• Cerrahi (rüptür: perkütan veya açık tamir; dirençli tendinopatide ventral paratenon soyma)
• Rüptür sonrası progressive rehabilitasyon (erken fonksiyonel yükleme — 12-16 hafta brace ile)

Önerilen Egzersizler

Prognoz

Eksantrik egzersiz protokolü ile tendinopatide %60-90 hastaları tatminkar sonuç bildirir. Rüptürde cerrahi tamir vs. konservatif (fonksiyonel brace) benzer uzun vadeli sonuçlar gösterir; ancak sporcularda cerrahi tamir tercih edilir (düşük re-rüptür oranı).

Akademik Kaynaklar

1. Alfredson H, et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360-366.
2. Kongsgaard M, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009;19(6):790-802.
3. Maffulli N, et al. Clinical diagnosis of Achilles tendinopathy with tendinosis. Clin J Sport Med. 2003;13(1):11-15.
4. Willits K, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter RCT. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(17):2767-2775.