Temporomandibular Eklem (TME) Bozuklukları

Hastalık Hakkında

Temporomandibular bozukluklar (TMD), çene eklemini (TME), çiğneme kaslarını ve ilişkili yapıları etkileyen heterojen bir grup musküloskeletal bozukluğu kapsar. DC/TMD (Diagnostic Criteria for TMD) sınıflaması 3 ana grupta değerlendirir: miyofasiyal ağrı, disk deplasmanı ve artralji/artrit. Kadınlarda 2-3 kat daha sık görülür. Çoğu vaka konservatif tedaviyle başarıyla yönetilir.

Patofizyoloji

TMD etyolojisi multifaktöriyel biyopsikososyal modeldir. Miyofasiyal ağrıda çiğneme kaslarında (masseter, temporalis, lateral pterygoid) miyofasiyal tetik noktalar, kas hipertonisi ve periferik sensitizasyon gelişir. Disk deplasmanında artiküler diskin posterior ligament gevşemesi ve lateral pterygoid kas disfonksiyonu ile öne kayması (anterior disk deplasmanı) oluşur. Artralji/artrit'te eklem yüzeylerinde mekanik yük, inflamasyon (IL-1β, TNF-α sinoviyal sıvıda artış) ve dejeneratif değişiklikler görülür. Parafonksiyonel alışkanlıklar (bruksizm) kas ve eklem yükünü artırır.

Tanı Yöntemleri

• DC/TMD (Diagnostic Criteria for TMD) — standart tanı protokolü (Axis I: fiziksel, Axis II: psikososyal)
• Palpasyonla kas hassasiyeti (masseter, temporalis, lateral-medial pterygoid)
• Ağız açma ölçümü (normal: 40-55 mm; <40 mm kısıtlı; açılma paterni: deviasyon vs. defleksiyon)
• Eklem sesleri değerlendirmesi (klik: disk deplasmanı redüksiyonlu; krepitasyon: dejeneratif değişiklik)
• Panoramik radyografi (kondil morfolojisi, dejeneratif değişiklikler)
• TME MRG (disk pozisyonu, efüzyon, kemik iliği ödemi — disk deplasmanı tanısında altın standart)

Risk Faktörleri

• Kadın cinsiyet (kadın:erkek 2-3:1 — östrojen reseptör ilişkisi)
• 20-40 yaş arası (pik prevalans)
• Bruksizm / diş sıkma (parafonksiyonel alışkanlık — kas hipertrofisi ve eklem yüklenmesi)
• Psikososyal stres, anksiyete ve depresyon (Axis II — güçlü ilişki)
• Oklüzyon bozuklukları (tartışmalı — kontribüsyonu düşünülenden az bulunmuştur)
• Hipermobilite sendromu (genelleşmiş eklem hipermobilitesi — Beighton skoru ≥4)
• Travma öyküsü (makrotravma: çene darbesi; mikrotravma: uzun süreli ağız açık prosedürler)

Belirtiler

• Çene ve çiğneme kaslarında ağrı (hastaların %80-90'ında — en sık yakınma)
• Ağız açma kısıtlılığı (interinsisal mesafe <40 mm) veya açılma paterninde bozukluk
• Eklem sesleri: klik (disk deplasmanı — %30-40 popülasyonda, çoğu asemptomatik), krepitasyon (OA)
• Baş ağrısı (temporalis kas kökenli — TMD ilişkili sefalji, hastaların %50'sinde)
• Kulak yakınmaları (preauriküler ağrı, tinnitus, kulakta doluluk hissi — referans ağrı)
• Çiğneme ve geniş ağız açma gerektiren aktivitelerde zorluk

Nedenleri

• Miyofasiyal ağrı (çiğneme kas hipertonisite ve tetik noktaları — en sık TMD tipi %50-60)
• Disk deplasmanı (artiküler diskin normal pozisyonundan öne kayması)
• Bruksizm ve parafonksiyonel aktiviteler (gece diş sıkma, kalem ısırma)
• Psikososyal stres (kas gerginliği ve ağrı algısı üzerine etkisi)
• TME osteoartriti (dejeneratif eklem hastalığı — özellikle postmenopozal kadınlarda)
• Travma (direkt çene darbesi, whiplash, dental prosedür komplikasyonu)

Tedavi Yöntemleri

• Hasta eğitimi ve öz-bakım (ilk basamak — çene dinlendirme, yumuşak diyet, sıcak/soğuk uygulama)
• Çene egzersizleri (kontrollü ağız açma, lateralizasyon, protrüzyon — aktif ROM artışı)
• Manuel terapi: TME mobilizasyonu, miyofasiyal gevşetme, tetik nokta terapisi
• Postüral düzeltme (kranioservikal ilişki — baş öne postürü TME yükünü artırır)
• Oklüzal splint (stabilizasyon splinti — bruksizm kontrolünde gece kullanımı)
• Stres yönetimi ve gevşeme teknikleri (progresif kas gevşemesi, biofeedback, KBT)
• Kuru iğneleme / akupunktur (miyofasiyal ağrıda ek tedavi — kanıt düzeyi orta)
• Farmakoterapi: NSAİD (kısa süreli), kas gevşetici, trisiklik antidepresanlar (kronik ağrıda)
• Artroskopi veya artrosentez (dirençli disk deplasmanı, eklem kilitlenmesinde)

Önerilen Egzersizler

Prognoz

TMD vakalarının %85-90'ı konservatif tedaviyle (egzersiz, splint, hasta eğitimi) başarıyla yönetilir. Cerrahi gereksinim %5-10'dur. Psikososyal faktörler (depresyon, katastrofize etme, kinesiyofobi) kronikleşme ve kötü prognozun en güçlü prediktörleridir.

Akademik Kaynaklar

1. Schiffman E, et al. Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD): a new taxonomy for clinical and research purposes. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27.
2. List T, Jensen RH. Temporomandibular disorders: old ideas and new concepts. Cephalalgia. 2017;37(7):692-704.
3. Armijo-Olivo S, et al. Effectiveness of manual therapy and therapeutic exercise for TMD: systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2016;96(1):9-25.