Serebral Palsi (SP)

Hastalık Hakkında

Serebral palsi, gelişmekte olan fetal veya infant beyninde oluşan non-progresif lezyona bağlı kalıcı hareket ve postür bozukluğudur. Motor bozukluklar genellikle duyusal, algısal, bilişsel, iletişim ve davranış problemleriyle eşlik eder. GMFCS (Gross Motor Function Classification System) ile 5 seviyede sınıflandırılır. Kanıta dayalı müdahaleler arasında yoğun görev-odaklı eğitim ve CIMT öne çıkar.

Patofizyoloji

SP'de beyin lezyonunun yeri ve zamanlaması klinik tabloyu belirler. Prematürelerde en sık periventriküler lökomalazi (PVL — beyaz cevher hasarı → spastik dipleji) görülür. Term bebeklerde kortikal ve subkortikal hasar (hipoksik-iskemik ensefalopati), bazal ganglion hasarı (atetoid/diskinetik SP) veya serebellar hasar (ataksik SP) oluşabilir. Üst motor nöron lezyonu sonucu spastisite, kas kısalması ve kemik deformiteleri gelişir. Nöroplastisite erken müdahaleyi kritik kılar.

Tanı Yöntemleri

• Klinik değerlendirme: motor gelişim gecikmeleri, persistan primitif refleksler
• Kraniyal MRG (PVL, kortikal malformasyon, hipoksik-iskemik lezyon)
• GMFCS (Gross Motor Function Classification System — I-V düzey)
• MACS (Manual Ability Classification System — I-V düzey)
• General Movements Assessment (GMA — Prechtl) — erken tanıda yüksek prediktif değer
• GMFM-66/88 (Gross Motor Function Measure — kaba motor fonksiyon ölçümü)

Risk Faktörleri

• Prematüre doğum (<32 hafta — en güçlü risk faktörü, insidans 10 kat artmış)
• Düşük doğum ağırlığı (<1500 g)
• Perinatal hipoksik-iskemik ensefalopati (doğum asfiksisi)
• İntrauterin enfeksiyonlar (TORCH — CMV, toksoplazmoz)
• İntraventriküler kanama (prematürelerde grade III-IV)
• Çoğul gebelik
• Maternal preeklampsi ve korioamnionit

Belirtiler

• Motor gelişim basamaklarında gecikme (baş tutma, oturma, yürüme)
• Spastisite (%80 — en sık tip: spastik dipleji, hemipleji, quadripleji)
• Kas zayıflığı ve seçici motor kontrol kaybı
• Persistan primitif refleksler (Moro, ATNR — 6 aydan sonra devam etmesi patolojik)
• Denge ve koordinasyon bozuklukları
• Eklem kontraktürleri ve kemik deformiteleri (kalça çıkığı, ekinovarus)
• İnce motor beceri güçlükleri (MACS düzeylerine göre)
• Eşlik eden: epilepsi (%25-40), bilişsel bozukluk (%30-50), görme-işitme sorunları

Nedenleri

• Prenatal (%70-80): gelişimsel beyin anomalileri, intrauterin enfeksiyon, plasenta patolojileri
• Perinatal (%10-20): hipoksik-iskemik ensefalopati, intrakraniyal kanama
• Postnatal (%10): menenjit, travmatik beyin hasarı, kernikterus
• İdiopatik (bir kısım vakada belirlenebilir neden bulunamaz)

Tedavi Yöntemleri

• Nörogelişimsel tedavi (NDT/Bobath konsepti) — postüral kontrol ve normal hareket paternleri
• Vojta refleks lokomotion terapisi (erken dönemde yaygın kullanım)
• Yoğun görev-odaklı (goal-directed) fonksiyonel eğitim (en güçlü kanıt düzeyi 1a)
• CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy) — hemipleji SP'de el fonksiyonu (kanıt düzeyi yüksek)
• Bimanuel tedavi (HABIT — iki el koordinasyon eğitimi, hemipleji)
• Ortez ve yardımcı cihazlar (AFO, KAFO, tekerlekli sandalye — GMFCS düzeyine uygun)
• Botulinum toksin A enjeksiyonu (fokal spastisite — gastrocnemius, adduktörler) + fizyoterapi
• Hidroterapi (akuatik fizyoterapi — ağırlık desteği ve duyusal girdi)
• Selektif dorsal rizotomi (spastik dipleji — GMFCS II-III düzeyinde kalıcı spastisite azaltma)
• Cerrahi müdahaleler (softoku prosedürleri, kalça rekonstrüksiyonu, tendon uzatma)

Önerilen Egzersizler

Prognoz

GMFCS düzeyi 2 yaşında büyük ölçüde sabittir ve yaşam boyu prognozu öngörür. GMFCS I-III genellikle bağımsız veya destekli ambulasyon sağlar. GMFCS IV-V tekerlekli sandalyeye bağımlıdır. Erken ve yoğun rehabilitasyon fonksiyonel kapasiteyi maksimize eder.

Akademik Kaynaklar

1. Novak I, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol. 2013;55(10):885-910.
2. Rosenbaum P, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007;49(s109):8-14.
3. Hoare BJ, et al. Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic CP. Cochrane Database Syst Rev. 2019.
4. Graham HK, et al. Cerebral palsy. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:15082.